Những điểm chính
- Từ ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản và cấp chuyên sâu sẽ được quỹ thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh ngoài danh mục - thay vì không được chi trả như trước.
- Mức thanh toán 50% không phải là 50% tổng hóa đơn, mà được tính trên mức hưởng bảo hiểm y tế của từng người; ví dụ người hưởng 80% sẽ được thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi.
- Ngưỡng miễn cùng chi trả tăng lên 379.500 đồng/lần khám; ngưỡng được thanh toán 100% cho người tham gia 5 năm liên tục tăng lên 15,18 triệu đồng/năm theo lương cơ sở mới 2,53 triệu đồng/tháng.
- Tính đến hết tháng 6/2026, khoảng 99,1 triệu người đã có bảo hiểm y tế, đạt tỷ lệ bao phủ gần 97% dân số, tăng 7,9 triệu người so với cùng kỳ năm 2025.
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán cho 93,75 triệu lượt khám chữa bệnh trong nửa đầu năm 2026, tăng hơn 11% so với cùng kỳ năm trước.
Từ ngày 1/7/2026, hàng loạt quy định mới về bảo hiểm y tế chính thức có hiệu lực, mở rộng đáng kể quyền lợi cho người tham gia. Điểm nổi bật nhất là người tự đi khám ngoại trú không đúng nơi đăng ký ban đầu tại một số nhóm cơ sở y tế sẽ được quỹ thanh toán 50% mức hưởng - thay vì không được chi trả như trước. Cùng với đó, nhiều ngưỡng quyền lợi khác cũng tăng lên theo mức lương cơ sở mới 2,53 triệu đồng/tháng.
Khám ngoại trú trái tuyến được bảo hiểm y tế chi trả 50% mức hưởng
Trước ngày 1/7, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản và cấp chuyên sâu chỉ được thanh toán 100% mức hưởng đối với các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục do Bộ Y tế quy định. Các bệnh ngoài danh mục đó hoàn toàn không được quỹ chi trả.
Từ ngày 1/7, quyền lợi được điều chỉnh theo hai mức rõ ràng hơn:
- Các bệnh, nhóm bệnh thuộc danh mục ban hành kèm Thông tư số 01/2025/TT-BYT tiếp tục được thanh toán 100% mức hưởng trong phạm vi được hưởng.
- Các bệnh, nhóm bệnh còn lại được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng trong phạm vi được hưởng, thay vì không được chi trả như trước đây.
Theo bà Nguyễn Lan Hương, Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thay đổi này mở rộng quyền lợi theo lộ trình, giúp người tham gia được hỗ trợ thêm chi phí trong trường hợp tự đi khám ngoại trú.
Những cơ sở y tế nào áp dụng mức thanh toán 50%?
Mức thanh toán 50% không áp dụng đồng loạt cho tất cả bệnh viện trên toàn quốc. Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, quy định này chỉ có hiệu lực khi người tham gia tự đi khám ngoại trú tại ba nhóm cơ sở sau:
- Cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương.
- Cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản có tổng điểm đánh giá năng lực chuyên môn từ 50 đến dưới 70 điểm, trừ các cơ sở trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện.
- Cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh.
Cách tính "50% mức hưởng" cụ thể ra sao?
Bà Nguyễn Lan Hương lưu ý rằng "50% mức hưởng" không có nghĩa là quỹ thanh toán 50% tổng hóa đơn khám, chữa bệnh. Tỷ lệ này được tính dựa trên mức hưởng bảo hiểm y tế của từng người và chỉ áp dụng trong phạm vi chi phí được quỹ chi trả.
Cụ thể theo ví dụ của bà Lan Hương:
- Người có mức hưởng 80% sẽ được thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi.
- Người có mức hưởng 95% sẽ được thanh toán tương đương 47,5%.
- Người có mức hưởng 100% sẽ được thanh toán 50%.
Phần chi phí ngoài phạm vi bảo hiểm y tế, dịch vụ theo yêu cầu hoặc các khoản không đủ điều kiện thanh toán vẫn do người bệnh tự chi trả.
Nhiều quyền lợi bảo hiểm y tế tăng theo lương cơ sở mới
Cùng với việc lương cơ sở tăng lên 2,53 triệu đồng/tháng từ ngày 1/7/2026, nhiều ngưỡng quyền lợi bảo hiểm y tế cũng được điều chỉnh tương ứng:
- Ngưỡng miễn cùng chi trả: Người tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh đúng quy định sẽ không phải cùng chi trả nếu tổng chi phí một lần thấp hơn 379.500 đồng (tương đương 15% mức lương cơ sở).
- Ngưỡng chi trả 100% cho người tham gia 5 năm liên tục: Mức cùng chi trả trong năm để được quỹ thanh toán 100% tăng từ 14,04 triệu đồng lên 15,18 triệu đồng (tương đương 6 lần mức lương cơ sở).
- Thanh toán thiết bị y tế: Quỹ bảo hiểm y tế được thanh toán chi phí thiết bị y tế tối đa bằng 45 tháng lương cơ sở, tức 113,85 triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ.
Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình từ ngày 1/7
Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tiếp tục được giảm trừ mức đóng từ người thứ hai trở đi theo quy định tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng, mức đóng hàng năm được tính như sau:
| Thành viên | Mức đóng/năm |
|---|---|
| Người thứ nhất | 1.366.200 đồng |
| Người thứ hai | 956.340 đồng |
| Người thứ ba | 819.720 đồng |
| Người thứ tư | 683.100 đồng |
| Từ người thứ năm trở đi | 546.480 đồng |
Gần 99,1 triệu người đã có bảo hiểm y tế
Theo số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, tính đến hết tháng 6/2026, cả nước có khoảng 99,1 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, tăng 7,9 triệu người so với cùng kỳ năm 2025, đưa tỷ lệ bao phủ lên gần 97% dân số. Trong nửa đầu năm 2026, quỹ bảo hiểm y tế đã thanh toán chi phí cho 93,75 triệu lượt khám, chữa bệnh, tăng hơn 11% so với cùng kỳ năm ngoái.
Để đảm bảo đầy đủ quyền lợi, người tham gia bảo hiểm y tế vẫn nên ưu tiên đi khám tại cơ sở đăng ký ban đầu hoặc thực hiện đúng quy định chuyển tuyến. Trường hợp có nhu cầu tự đi khám ngoại trú, người bệnh nên liên hệ cơ sở y tế hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội để được hướng dẫn cụ thể về phạm vi và mức thanh toán áp dụng.
Câu hỏi thường gặp
Từ 1/7/2026, khám ngoại trú trái tuyến có được bảo hiểm y tế thanh toán không?
Có. Từ ngày 1/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám ngoại trú tại một số cơ sở cấp cơ bản và cấp chuyên sâu được quỹ thanh toán 50% mức hưởng đối với các bệnh ngoài danh mục quy định, thay vì không được chi trả như trước.
50% mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến được tính như thế nào?
50% mức hưởng không phải là 50% tổng hóa đơn, mà tính trên mức hưởng bảo hiểm y tế của từng người. Ví dụ, người có mức hưởng 80% sẽ được thanh toán tương đương 40% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Khám ở bệnh viện nào thì được hưởng 50% bảo hiểm y tế khi đi trái tuyến?
Mức 50% áp dụng tại: cơ sở cấp cơ bản từng là tuyến tỉnh/trung ương trước 1/1/2025; cơ sở cấp cơ bản đạt 50-70 điểm năng lực chuyên môn (trừ cơ sở tuyến huyện cũ); và cơ sở cấp chuyên sâu từng là tuyến tỉnh trước 1/1/2025.
Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình từ 1/7/2026 là bao nhiêu?
Với lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng, mức đóng hàng năm là: người thứ nhất 1.366.200 đồng; người thứ hai 956.340 đồng; người thứ ba 819.720 đồng; người thứ tư 683.100 đồng; từ người thứ năm trở đi 546.480 đồng.
Theo Dân Trí, Thanh Niên, Tuổi Trẻ
